Un Pflegegrad acordat în Germania nu este neapărat definitiv. Dacă starea persoanei se îmbunătățește semnificativ, Pflegekasse poate iniția o nouă evaluare și poate reduce gradul de îngrijire. Totuși, nu este suficient ca evaluatorul să obțină pur și simplu un punctaj mai mic la următoarea vizită. Pentru reducerea prestațiilor trebuie demonstrată o modificare relevantă a situației față de momentul deciziei inițiale.
Un detaliu important pentru românii care folosesc sistemul german: Pflegeheim-ul sau serviciul de îngrijire nu poate decide reducerea Pflegegrad-ului. Decizia aparține Pflegekasse, pe baza evaluării realizate de Medizinischer Dienst sau de un evaluator independent desemnat de casă.
O reevaluare nu poate fi făcută doar pentru că a trecut timpul
Regulile Medizinischer Dienst sunt foarte clare. O Wiederholungsbegutachtung trebuie să aibă o justificare legată de evoluția persoanei.
Evaluatorul poate recomanda o reevaluare dacă, de exemplu, după o operație, reabilitare, tratament sau folosirea unor dispozitive medicale există posibilitatea ca autonomia pacientului să se îmbunătățească.
În schimb, o reevaluare făcută exclusiv pentru că „au trecut doi ani” sau „a venit timpul pentru control” nu este permisă. Medizinischer Dienst precizează că simpla trecere a timpului nu justifică o Wiederholungsbegutachtung.
Dacă boala este progresivă și nu există perspectiva unei îmbunătățiri, evaluatorul nu trebuie, în mod normal, să stabilească o dată pentru o astfel de verificare.
Ce se verifică din nou
În evaluare se analizează gradul de autonomie în domenii precum:
- mobilitatea;
- capacitățile cognitive și de comunicare;
- problemele comportamentale și psihice;
- îngrijirea personală;
- gestionarea tratamentelor și bolilor;
- organizarea vieții cotidiene și a contactelor sociale.
Punctajul final stabilește gradul. În sistemul valabil în 2026:
Pflegegrad 1: 12,5 – sub 27 puncte
Pflegegrad 2: 27 – sub 47,5
Pflegegrad 3: 47,5 – sub 70
Pflegegrad 4: 70 – sub 90
Pflegegrad 5: 90 – 100.
Dacă o persoană avea anterior Pflegegrad 3 și noua evaluare produce, de exemplu, 44 de puncte, simplul rezultat matematic nu închide cazul. Pflegekasse trebuie să poată explica ce s-a schimbat concret față de evaluarea pe baza căreia fusese acordat gradul 3.
Cererea de majorare poate duce și la un rezultat mai mic
Situația apare inclusiv atunci când beneficiarul solicită singur un Höherstufungsantrag, considerând că starea sa s-a deteriorat.
Medizinischer Dienst reevaluează atunci întreaga situație. Dacă noul raport concluzionează că persoana este, de fapt, mai autonomă decât la evaluarea precedentă, poate rezulta un Pflegegrad mai mic.
Verbraucherzentrale recomandă persoanelor aflate foarte aproape de pragul dintre două grade să discute înainte cu un Pflegestützpunkt, tocmai pentru a evalua riscul unei astfel de situații.
Pflegekasse nu poate opri pur și simplu banii
Dacă noul raport propune un grad inferior, urmează o procedură administrativă.
Înaintea unei decizii care reduce drepturile, persoana trebuie, în principiu, să primească posibilitatea de a se pronunța – Anhörung. Beneficiarul poate explica de ce noua evaluare este greșită și poate trimite rapoarte medicale, documente de la serviciul de îngrijire sau alte dovezi. §24 SGB X prevede această audiere înaintea unei decizii administrative care afectează drepturile persoanei.
Pentru schimbarea unei decizii deja valabile, §48 SGB X cere o „wesentliche Änderung der Verhältnisse”, adică o modificare semnificativă a situației care a stat la baza deciziei inițiale.
Dacă Pflegekasse menține concluzia, trimite un Aufhebungsbescheid sau Änderungsbescheid care precizează noul Pflegegrad și data de la care prestațiile se reduc.
Ai o lună pentru Widerspruch
Cine consideră decizia greșită poate depune Widerspruch în termen de o lună de la primirea Bescheid-ului. Dacă documentul nu conține informarea legală corectă privind calea de atac, termenul poate ajunge la un an.
Contestația poate fi trimisă inițial fără motivare detaliată. Important este respectarea termenului; justificarea poate fi completată ulterior.
Cele mai utile documente sunt comparația dintre vechiul și noul Gutachten, rapoarte medicale recente, lista ajutorului necesar zilnic și observațiile aparținătorilor sau personalului de îngrijire.
Dacă Widerspruch este respins, cazul poate ajunge la Sozialgericht.
Excepția importantă pentru beneficiarii transferați în 2017
Persoanele care au fost mutate automat la 1 ianuarie 2017 din vechile Pflegestufen în actualele Pflegegrade beneficiază de un Bestandsschutz special.
În cazul lor, o reevaluare care indică doar un grad mai mic nu conduce, în mod normal, la reducere. Excepția apare dacă noua evaluare stabilește că nu mai există deloc Pflegebedürftigkeit.
Pentru orice scrisoare privind o posibilă Rückstufung, regula practică este simplă: cereți imediat ambele Gutachten, comparați punct cu punct ce s-a schimbat și nu lăsați să expire termenul de contestație.
Surse folosite
Medizinischer Dienst Bund – Richtlinien zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit și regulile pentru Wiederholungsbegutachtung.
Sozialgesetzbuch XI §§18, 18a și 18b – evaluarea și stabilirea Pflegegrad-ului.
Sozialgesetzbuch X §§24 și 48 – audierea beneficiarului și modificarea unei decizii existente.
Verbraucherzentrale – reducerea Pflegegrad-ului, Aufhebungsbescheid și Widerspruch.
Bundesministerium für Gesundheit – sistemul de punctaj al celor cinci Pflegegrade.
